Lire un tableau de garantie n’est pas toujours évident. Samassur courtier en mutuelle santé, donne quelques clés afin d’être plus à l’aise avec cet exercice.

Il faut savoir que les remboursements des tableaux de garanties sont exprimés de plusieurs façons. Voici le décryptage des remboursements des soins de santé.

Samassur : remboursement d'une consultation chez le médecin généraliste

Samassur : remboursement d’une consultation chez le médecin généraliste

La présentation des tableaux de garanties des mutuelles

Les remboursements peuvent être exprimés de trois façons différentes :

  • En forfait : généralement une somme en euro qui est annuelle ou journalière comme par exemple pour la chambre particulière en cas d’hospitalisation
  • En frais réel : dans ce cas la mutuelle santé rembourse et complète, en plus de la sécurité sociale, les frais réellement engagés.
  • En pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale

La base de remboursement de la sécurité sociale

La base de remboursement de la sécurité sociale, ou ce qu’on appelle le tarif de convention est un montant qui est défini par la sécurité sociale pour chaque acte médical. Samassur indique que ces bases de remboursements sont disponibles sur le site ameli.fr de la sécurité sociale.

Le fonctionnement des remboursements

Voici deux exemples pour illustrer ce sujet : prenons l’exemple d’une consultation chez un médecin généraliste à 25 €. Pour cet acte médical, la sécurité sociale fixe une base de remboursement qui s’élève à 25 €. Mais cela ne veut pas dire qu’elle va rembourser l’intégralité. En réalité la sécurité sociale rembourse un pourcentage de cette base de remboursement. Et pour le médecin généraliste, c’est 70% des 25€. Ça fait 17,50€ moins les 1€ de participation forfaitaire obligatoire. Soit 16,50€.

Le ticket modérateur

Le ticket modérateur

Le ticket modérateur

Samassur indique qu’il reste le ticket modérateur. Il s’agit de la différence entre la base de remboursement de la sécurité sociale et ce qu’elle rembourse réellement. Soit 7,50€ qui sont à la charge du consommateur. Si pour ce cas précis, le tableau de garantie indique 100% cela veut dire que le remboursement totale soit sécurité sociale plus mutuelle santé pourra atteindre une fois la base de remboursement. Vous serez donc entièrement remboursés.

La consultation chez le médecin généraliste à 50€

La base de remboursement de la sécurité sociale ne change pas. Elle est toujours de 25€ car ça reste un médecin généraliste et le pourcentage de ce que la sécurité sociale va rembourser, c’est-à-dire les 70%, ne change pas. Vous serez donc toujours remboursés des 70% des 25€ soit la base de remboursement de la sécurité sociale. En déduisant les 1€ de participation forfaitaire, on arrive toujours au 16,50€.

Il y aura toujours le ticket modérateur de 7,50€ et enfin il y a aussi ce qu’on appelle le dépassement d’honoraires. Il s’agit de la différence entre le tarif qui est appliqué et la base de remboursement de la sécurité sociale, soit 25€. Il reste à la charge du consommateur le ticket modérateur et le dépassement d’honoraires, donc 32,50€.

Un remboursement à hauteur de 200%

Si dans le cas précis où votre tableau de garanties rembourse à hauteur de 200%, ça voudra dire que le remboursement total, sécurité sociale plus mutuelle santé pourra atteindre 2 fois les 25€. Soit la base de remboursement, ce qui fait donc 50€. Dans ce cas vous serez entièrement remboursés. Sachez les courtiers en mutuelles santé sont là pour répondre à toutes vos interrogations et il ne faut pas hésiter à les contacter si certaines prestations semblent manquer de transparence.


Laisser un commentaire

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *